TratamientoLa técnica de inversión de hábito creada
por Azrin y Nunn incluye
varios componentes que otros autores tratan por separado.
Estos son:
Autorregistro de los tics Antes de iniciar el entrenamiento y durante
una o dos semanas, se ha de obtener un autorregistro diario de la
frecuencia y, quizá, de la intensidad de cada uno de los tics en varios
momentos y actividades a lo largo del día.
Es conveniente registrar, además las circunstancias de ocurrencia
de los tics o las situaciones o eventos que lo agravan o reducen.
El autorregistro permite ser más consciente de los tics cada vez
que se producen, lo cual es un paso muy importante para controlarlos.
Además, permite juzgar más objetivamente hasta qué punto los
tics están influyendo en la propia vida.
El autorregistro debe continuar durante el tratamiento, ya que
permite ir viendo los progresos.
Revisión en detalle de los inconvenientes de los tics Se trata de revisar en detalle con el sujeto
todas las molestias e inconvenientes que causan los tics, así como las
ventajas y aspectos positivos de reducirlos o eliminarlos.
Descripción y detección de los tics Estos dos componentes tienen como objetivo
que el sujeto sé de cuenta de cómo lleva a cabo sus tics y de la
ocurrencia de todos ellos. Para
esto, se pide a la persona que describa en detalle el tic mientras lo
realiza deliberadamente. Si
no puede ver directamente el tic, puede emplearse un espejo o una grabación
de video. Para enseñar al
paciente a detectar sus tics, el terapeuta en la consulta le avisa en una
primera fase cada vez que un tic ocurre, y en la segunda fase cada vez que
ocurre sin que el sujeto lo haya señalado dentro de un margen de tiempo
de unos dos segundos.
Identificación de las sensaciones asociadas con los tics Se enumeran y se identifican todas aquellas
sensaciones que preceden de inmediato a cada tic. La toma de conciencia y la pronta detección de estas
sensaciones permiten eliminar más fácilmente los tics.
Por ejemplo una ligera tensión en el cuello será el origen del
estiramiento del mismo.
Identificación de las situaciones que afectan a la ocurrencia de los tics Se trata de identificar y enumerar las
situaciones, actividades y personas que favorecen o dificultan la
ocurrencia de los tics, ya que éstos no suelen aparecer por igual en
todas las situaciones. De
este modo, cuando el sujeto esté a punto de entrar en las situaciones
facilitadoras de los tics o acabe de hacerlo, puede practicar las
reacciones incompatibles adecuadas, esto ayuda a prevenir la ocurrencia
del tic.
Aprender a relajarse Como se dijo anteriormente, la tensión puede
agravar los tics. Existen
varios métodos de relajación. El
aprendizaje de la relajación requiere práctica diaria y continuada.
Aprender y practicar las reacciones incompatibles con los tics Con el fin de frenar la emisión del tic, el
paciente aprende y desarrolla un movimiento incompatible con su presentación.
Este nuevo comportamiento no deberá interferir con las actividades
habituales y podrá emitirse fácilmente durante varios minutos seguidos.
Esta respuesta incompatible permitirá al paciente darse cuenta de
la ausencia del tic. Este es
considerado el componente central de la inversión de hábito.
La reacción incompatible debe realizarse durante 2-3 minutos
aproximadamente, pero sin usar reloj, ya que esto distraería otras
actividades. Si el tic ocurre
durante el período de 2-3 minutos, se extiende la duración otros 2-3
minutos, hay que proseguir hasta que desaparezca.
Es importante que el paciente juegue un papel activo en la
identificación incompatible para cada tic.
También debe ser entrenado en cómo encontrar nuevas reacciones a
nuevos tics cuando éstos surjan, ya que el cambio de tics es algo muy
frecuente, especialmente en el ST.
Ensayo del control de los tics Antes de poner en práctica los
procedimientos para eliminar los tics, el sujeto debe ensayar intensamente
a solas hasta adquirir la seguridad de que podrá realizarlos en las
situaciones en la vida real. Para ello tiene que considerar la lista de situaciones
facilitadoras de los tics previamente elaborada, seleccionar una de ellas
e imaginarse mentalmente esa situación, imaginando también que siente el
impulso a realizar el tic. A
continuación, mientras continúa imaginando la situación, el sujeto debe
decirse a sí mismo en voz alta lo que hará para controlar el tic (reacción
incompatible, relajación) y hacerlo realmente durante algunos segundos,
no durante los tres minutos.
Apoyo social Los padres y los amigos del paciente podrán
incrementar su motivación comentando los períodos de ausencia del tic y
reforzar de ese modo sus esfuerzos. Ellos
le recordarán la importancia de practicar la respuesta incompatible.
Una de las razones por las que pueden haber persistido los tics es
que los demás lo han aceptado como algo que no se puede controlar y, en
consecuencia, evitan que la persona afectada repare en su problema.
Exhibición de la mejora Una vez que el niño ha aprendido a controlar
sus tics, debe exhibir la mejora conseguida; para ello tiene que buscar
deliberada y frecuentemente aquellas situaciones, actividades y personas
que ha evitado previamente debido a los tics.
Para lo cual se necesitará hacer una lista de dichas situaciones,
actividades y personas y planificar con antelación cuándo, dónde y cómo
se buscarán. Con todo lo señalado uno se puede dar cuenta
de que esta técnica es muy compleja e incluye un gran número de
componentes o cosas a hacer. Por
otro lado, la técnica también exige una gran fuerza de voluntad, siendo
dudoso que muchas personas, especialmente niños, sean capaces de
perseverar en ella. Antes de dar inicio al tratamiento es
necesario, como en todo problema clínico y sobre todo cuando se recibe al
paciente por primera vez, realizar una evaluación para obtener los datos
y la información necesaria que guiará la elaboración del tratamiento
inicial aplicar. Lo normal y deseable es que el especialista
comience la exploración del problema con una entrevista al niño y a sus
padres, tutores u otras personas significativas.
Se deben obtener de ella los siguientes aspectos.
Datos personales y familiares Características de los tics Descripción específica de cada tic, número,
frecuencia, intensidad y complejidad de los tics, el grado en que pueden
ser suprimidos, presencia de sensaciones preliminares, posible existencia
de tics sensoriales y cognitivos.
Factores influyentes Variables asociadas a la mejora o
empeoramiento de los tics, ya sea estrés, fatiga, fármacos, drogas, etc.
Repercusiones del problema Impacto en las relaciones con distintas
personas, en la escuela o en el trabajo, en el área emocional y la
autoestima, en la experiencia del dolor y en el riesgo de daño físico.
Historia del problema Edad de comienzo, circunstancias asociadas
con el inicio, mejoras y empeoramientos habidos y posibles factores
responsables de ambos, identificación de los distintos tics tenidos y
duración de éstos hasta su desaparición o sustitución por otro tic.
Tratamientos previos y actuales Especialistas visitados, tratamientos
recibidos, duración, resultados y efectos secundarios de los mismos,
grado en que se cumplió con la prescripción del tratamiento, etc.
Motivación, objetivos y expectativas De quién ha sido la iniciativa de buscar
tratamiento, medida en que los padres y el niño están interesados en
solucionar el problema y dispuestos a participar activamente en el
tratamiento, qué se quiere conseguir, qué tipo de tratamiento se desea
recibir.
Recursos y limitaciones Quiénes están dispuestos a ayudar y d qué
modo, quiénes pueden interferir, aspectos positivos y negativos del niño
que pueden trabajar a favor o en contra de la solución del problema.
Exploración de posible problemas
asociados:
Cuando estos problemas sean más
perturbadores que los propios tics, deberán tener prioridad en el
tratamiento.
Antecedentes familiares Presencia de tics y de otros posibles
problemas asociados en los familiares de primer y segundo grado.
Historia evolutiva, médica y psiquiátrica Acontecimientos prenatales y perinatales
adversos, dificultades en el parte, retrasos en el desarrollo, toma de
medicaciones para el SNC, enfermedades, operaciones y accidentes previos y
actuales, problemas y trastornos psicológicos o psiquiátricos previos.
Situación familiar, social y escolar (o laboral) Relación con la familia y compañeros, logros
y dificultades escolares y, en su caso, laborales. La entrevista aporta una información
cualitativa del problema, sin embargo, existen escalas y cuestionarios que
entregan una evaluación más precisa, sistemática y cuantificada de
ciertos aspecto del trastorno y de los resultados de la intervención
puede lograrse con el empleo de escalas y cuestionarios.
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