Marco Téorico

Definición del trastorno de tics y el síndrome de Tourette

Como lo entienden algunos autores de  los “tics” son movimientos involuntarios, de corta dura-ción, no rítmicos, bruscos, repetitivos, en donde su reproducción es irresistible; aunque si es posible suspenderlo, a través de la voluntad, por un limitado tiempo; demandando un gran costo de energía psíquica por parte del paciente. 

Suelen agravarse bajo condiciones de estrés, ansiedad, enfado y fatiga, pero también cuando se anticipa algo agradable; suelen aumentar en presencia de familiares y amigos íntimos y cuando uno está solo, pueden ser inducidos por la presencia de ciertos estímulos como por ejemplo la tos o los gestos de otra persona.  También pueden aumentar en la tarde debido a la fatiga o al sólo hecho de encontrarse en casa con personas que ya cono-cen el problema.  A su vez su presencia se reduce ante extraños y durante otras actividades que sean absorbentes, pero que paralelamente no produzcan ansiedad, por ejemplo tocar un instrumento o hacer alguna reparación. 

Se distinguen generalmente tres clases de trastornos por tics: transitorios, motores o verbales crónicos y el Síndrome de Tourette (ST), que es el más grave.  A su vez, el DSM-IV , clasifica trastornos de tics motores o vocales crónicos, trastorno de tics transitorios, trastorno de la Tourette y trastorno de tics no especificado. 

Bados , en su libro “Los tics y sus trastornos” presenta una tabla con ejemplos de distintas clases de tics y su porcentaje de frecuencia.

 Tabla N° 1

Los porcentajes se refieren a un estudio realizado con 666 pacientes con síndrome de Tourette en un estudio de Shapiro y colaboradores realizado en 1988. 

La clasificación realizada por Shapiro en su estudio contempla otros dos tipos de tics que Bados también hace mención.  Los tics sensoriales que son sensaciones involuntarias recurrentes en las articulaciones, huesos, músculos u otras partes del cuerpo; entre estas sensaciones pueden citarse la pesantez, ligereza, vacío, cosquilleo, frío, calor y extrañeza.  Se dan al menos en el 10% de los pacientes con ST.  Por otra parte, también se señalan los tics cognitivos que son definidos como pensamientos repetitivos con contenido agresivo que no provocan miedo o acciones neutralizadoras.  Según datos preliminares, pueden darse en el 66% de pacientes con ST. 

Los tics y el ST pueden estar asociados a muchos otros problemas como son: Trastornos Obsesivos-Compulsivos, Desorden de Déficit Atencional con o sin Hiperactividad, problemas de Lenguaje, dificultades en el control de los impulsos y Desórdenes del Sueño .  La comorbilidad entre desórdenes y/o trastornos con los tics y ST queda ejemplificado en un estudio realizado con 16 pacientes con ST que fueron comparados con 16 pacientes con trastorno obsesivo compulsivo (TOC).  De los pacientes con ST, 10 tenían TOC y, a su vez, dentro de los 16 pacientes con TOC, 5 tenían tics y uno tenía ST.

Una temprana definición de tics fue dada por Meige y Feindel en 1907, quienes los definen de la siguiente forma: 

Un tic es un acto intencionado coordinado, provocado en primera instancia por alguna causa externa o por una idea; la repetición conduce a que se convierta en habitual y finalmente a su reproducción involuntaria sin causa y sin ningún propósi-to, al propio tiempo que resultan exageradas su forma, su intensidad y frecuencia; así asume el carácter de un movimiento convulsivo, inoportuno y excesivo; su ejecu-ción suele ir precedida de un impulso irresistible, su supresión se asocia a malestar.  El efecto de la distracción o de un esfuerzo volitivo consiste en disminuir su activi-dad; desaparece durante el sueño.  Ocurre en individuos predispuestos, quienes usualmente cuentan con otras indicaciones de inestabilidad mental. 

Este trastorno se da más en niños que en adultos y más en niños que en niñas, considerándose como criterio la aparición del tic antes de los 18 años.

Según Gomberoff y Olivos , las raíces históricas de la psicoterapia conductual parten del pensamiento filosófico ocupado del problema cuerpo-mente, pasan por los hallazgos iniciales de la fisiología a fines del siglo pasado, llegando a adquirir un status definitivo con la implementación de una rigurosa metodología científica para el estudio de los determinantes de la conducta en animales de laboratorio.  El postulado sobre el cual se hicieron los más importantes avances afirma que “las conductas alteradas o desadaptativas son aprendidas” del mismo modo en que aprendemos las conductas normales.  

En los últimos años, este cuerpo teórico se ha ido expandiendo.  De este modo se ha trasladado el interés inicial en el modelo Estímulo-Respuesta, con la correspondiente preocupación por los antecedentes y consecuencias de la conducta (variables ambientales), hacia la manera en que tales eventos son percibidos y procesados por el individuo.  De esto se ha preocupado el enfoque cognitivo-conductual, incorporando los pensamientos, ideas, fantasías, etc. (procesos cognitivos), como variables mediacionales, esenciales en la génesis y mantención de los desajustes psicológicos.

Considerando como base lo dicho anteriormente Yates , en el año 1970, concibe al tic como una respuesta de evitación condicionada reductora de la tensión e inducida por una situación altamente traumática de la que es imposible escapar directamente.  El tic (un movimiento truncado de retiro o agresión) se ve reforzado si coincide con la terminación del estímulo inductor de miedo o de tensión.  Posteriormente, se generaliza a otras situaciones y llega a convertirse en un fuerte hábito.

En tal situación, se activa un miedo intenso y se lleva a cabo un movimiento de alejamiento o de agresión.  Si el movimiento produce el cese del estímulo que induce miedo o coincide con él, adquiere fuerzas mediante el reforzamiento.  En sucesivas ocasiones, el miedo (“ansiedad”) condicionado puede activarse a través de una generalización del estímulo (incluyendo la simbolización interna), miedo que es entonces reducido gracias a la ejecución del movimiento.  De este modo el tic llega a ser suscitado por una gran variedad de estímulos y eventualmente alcanza el estatus de hábito poderoso.

Según la teoría del aprendizaje de Hullian, el potencial de reacción de un tic en un momento dado puede concebirse como una función multiplicativa de la fuerza del hábito del tic (determinada principalmente por el número de veces que ha sido previamente suscitado) y de la fuerza del impulso momentáneo de ansiedad, que fluctúa de vez en vez.  Puesto que la fuerza del hábito aumenta como una función de crecimiento positiva simple negativamente acelerada y eventualmente alcanza una asíntota, ulteriores ejecuciones del tic no pueden incrementar su fuerza de hábito más allá de un punto dado.

Podríamos decir que según esta teoría, un tic es un hábito aprendido que ha alcanza-do la máxima fuerza del hábito; por lo tanto, sería posible extinguir el hábito estableciendo un hábito negativo o incompatible, consistente en la no-realización del tic.

Los procedimientos terapéuticos basados en esta teoría son, generalmente eficaces en la eliminación de tics transitorios y crónicos.

El segundo modelo operante señalado por Ollendick se refiere al relacionado con la orientación basada en el aprendizaje, asevera que los tics son respuestas aprendidas que se mantienen mediante reforzadores contingentes, y que mantienen y fortalecen la conducta. 

Dentro de la “tradición operante”, se ha señalado que los tics son mantenidos, al menos, en parte por sus consecuencias positivas, por ejemplo: atención, simpatía; además puede suceder que muchas personas no reaccionen negativamente ante los tics, sino que adopten una actitud de comprensión y tolerancia. 

Para Azrin y Nunn , un tic comienza como una reac-ción normal ante un trauma psicológico o un daño físico, o como una conducta normal aunque infrecuente.  El movimiento se integra con los movimientos y actividades norma-les de un modo tan gradual que escapa al conocimiento personal y social.  Luego y por razones no especificadas, el movimiento aumenta especialmente en frecuencia y se convierte en un fuerte hábito que vuelve a escapar a la conciencia personal por su natura-leza automática.  En algunos casos especiales de tics, puede suceder que algunos músculos son más requeridos, mientras que sus músculos antagonistas quedan sin uso, con lo que, por lo tanto, se hace más difícil la inhibición del tics.  La tolerancia de los tics por parte de otras personas, sobre todo familiares y personas cercanas, e incluso el reforzamiento social de los mismos en forma de atención o simpatía fortalece la ocurrencia de los tics. 

En un estudio norteamericano  se afirma que es evidente que algunos estimulantes pueden provocar tics en niños con un historial familiar con tics.  Por otra parte Shapiro y sus colaboradores realizó un estu-dio controlado del uso de Haloperidol, Pimocida y Placebo en el tratamiento del Síndrome de Tourette.  El resultado de este estudio del tratamiento de 57 pacientes con ST, sugirie-ron que ambos, haloperidol y pimocida, fueron más efectivos que el placebo, pero el haloperidol fue ligeramente más efectivo que el pimocida.  A su vez, efectos adversos ocurren más frecuentemente con haloperidol v/s placebo que con pimocida v/s placebo, y a su vez, el haloperidol ayuda a la mejoría del ST en seis semanas.  Con este estudio y lo afirmado por Bados , son los fármacos los más utilizados en el ST específicamente.  Por estos resultados y los resultados de otros estudios y los efectos que los psicofármacos produce , es necesario buscar soluciones en otros campos, por ejemplo en el enfoque conductual se han desarrollado distintas intervenciones más o menos eficaces para los tics.